Espaces dédiés

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Plaines

Responsables

Madame - Monsieur - la famille (Required)

Rue & n° (Required)

Localité (Required)

Téléphone ou/et GSM

Inscrit

Premier enfant

Nom et prénom du premier enfant (Required)

Date de naissance (Required)

/ /

à la plaine du 05 au 09 avril 2010

mon choix (Required)

Journée : 42 € pour la semaine
le matin uniquement : 22€ pour la semaine
l'après-midi uniquement: 22€ pour la semaine

Deuxième enfant ( si besoin)

Nom et prénom du deuxième enfant

Date de naissance

/ /

à la plaine du 05 au 09 avril 2010

mon choix

Journée : 37 € pour la semaine
le matin uniquement : 20€ pour la semaine
l'après-midi uniquement: 20€ pour la semaine

Troisième enfant (si besoin)

Nom et prénom du troisième enfant

Date de naissance

/ /

à la plaine du 05 au 09 avril 2010

mon choix

Journée : 32 € pour la semaine
le matin uniquement : 18€ pour la semaine
l'après-midi uniquement: 18€ pour la semaine

Paiement et autorisations

Mode de paiement

Je m'engage à payer le montant de (Required)

euros : (Required)

indiquer le montant en chiffres

pour l' (les) inscription(s) faite(s)

Mode de paiement (Required)

je remets le montant dans l'implantation de mon (mes) enfant(s)
je verse la somme sur le compte 063-4763185-35

autorise la publication des photos

autorise la participation aux excursions

Autres informations utiles

Vous pouvez indiquer dans cette zone d'autres informations qui vous paraissent importantes.

Allergie d'un enfant, traitement temporaire, autres N° de téléphone, autres contacts, ...

Administration Communale d'Herbeumont- 27, rue Lauvaux - 6887 HERBEUMONT - Tél. : 061/ 21.03.30 - Fax : 061/41.47.37
© Editeur responsable et actualisation des informations : Madame Mathelin C Bourgmestre

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