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Formulaires d'inscription
- Plaines de juillet (formulaire 2018 valable pour 2019)

Plaines de juillet (formulaire 2018 valable pour 2019)

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Madame - Monsieur - la famille

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Premier enfant

Semaine(s) choisie(s) (2€ de réduction/enfant si les deux semaines sont choisies) Notez 0 si vous ne souhaitez pas inscrire votre enfant cette semaine. Si vous souhaitez inscrire votre enfant pour deux semaines, notez 1 pour votre premier choix et notez 2 pour votre deuxième choix.

	0	1	2
16 au 20 juillet 2018
23 au 27 juillet 2018

Moment de la journée

Journée : 45 € pour la semaine (non domicilié : 55€)
le matin uniquement : 22€ pour les 5 jours (non domicilié : 27€)
l'après-midi uniquement: 25€ pour les 5 jours (non domicilié : 30€)

Nom et prénom du premier enfant

Date de naissance

Année / Mois / Jour

Allergies, informations utiles, ...

Deuxième enfant (si besoin)

	0	1	2
16 au 20 juillet 2018
23 au 27 juillet 2018

Moment de la journée

Journée : 40 € pour la semaine (non domicilié : 50€)
le matin uniquement : 20€ pour les 5 jours (non domicilié : 25€)
l'après-midi uniquement: 23€ pour les 5 jours (non domicilié : 28€)

Nom et prénom du deuxième enfant

Date de naissance

Année / Mois / Jour

Allergies, informations utiles, ...

Troisième enfant (si besoin)

	0	1	2
16 au 20 juillet 2018
23 au 27 juillet 2018

Moment de la journée

Journée : 35 € pour la semaine (non domicilié : 45€)
le matin uniquement : 18 € pour les 5 jours (non domicilié : 23€)
l'après-midi uniquement: 21 € pour les 5 jours (non domicilié : 26€)

Nom et prénom du troisième enfant

Date de naissance

Année / Mois / Jour

Allergies, informations utiles, ...

Fiche santé

Personne de contact (1) Nom, prénom et téléphone

Personne de contact (2) Nom, prénom et téléphone

Médecin traitant Nom, prénom et téléphone

Vous pouvez indiquer dans cette zone d'autres informations qui vous paraissent importantes. Autres numéros de téléphone, autres contacts, ...

Mode de paiement et autorisations

Pour l' (les) inscription(s) faite(s)

Je m'engage à payer le montant correspondant à une semaine d’inscription par enfant avant le 16 mai 2018 sur le compte BE57 0634 7631 8535 (communication : nom + prénom de l’enfant)

J'autorise la participation aux excursions

J'autorise la publication des photos